2016-03-22 來源：中國醫(yī)藥報 作者：董笑非

    “藥師是合理用藥的貫徹者、實施者和監(jiān)督者，是安全、合理用藥的最后一道守門神。近年來，我國執(zhí)業(yè)藥師和臨床藥師的數(shù)量和質(zhì)量都有了很大的增長和提高。我們在努力，也希望有關(guān)部門能關(guān)心一下我們的待遇。”全國“兩會”期間，一位資深執(zhí)業(yè)藥師很是感慨地對記者說。

    而當(dāng)記者將這位執(zhí)業(yè)藥師的感慨發(fā)到微信朋友圈時，不少業(yè)內(nèi)人士紛紛表示贊同。“兩會”期間，幾位代表、委員為藥師爭取藥學(xué)服務(wù)價值的建言讓藥師們很是高興，被業(yè)內(nèi)肯定讓他們看到了希望。“藥事服務(wù)費”這個并不新鮮的話題在“兩會”上再次被提及。

遲未落地

    眾所周知，2009年下發(fā)的《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》中明確提出了“推進(jìn)醫(yī)藥分開，積極探索多種有效方式逐步改革以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制。通過實行藥品購銷差別加價、設(shè)立藥事服務(wù)費等多種方式逐步改革或取消藥品加成政策”。2015年以來，我國公立醫(yī)院已陸續(xù)取消藥品加成，但并未出臺藥事服務(wù)收費的相關(guān)政策，各地陸續(xù)發(fā)布的“醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整”相關(guān)文件中，也未能體現(xiàn)藥師為患者實施藥學(xué)服務(wù)的技術(shù)價值，甚至將原有的藥事服務(wù)費的概念置換成醫(yī)事服務(wù)費的概念。而我國多數(shù)社會零售藥店更是停留在傳統(tǒng)的依靠藥品加成的商業(yè)模式上，導(dǎo)致社會藥店普遍存在利用治療疾病的聯(lián)合用藥模式，極力推薦患者服用更多藥品的不合理現(xiàn)象，這與醫(yī)院的醫(yī)生開大處方的性質(zhì)如出一轍，嚴(yán)重違背了倡導(dǎo)大眾合理用藥的理念，也是造成大量藥源性疾病的主要原因之一，最終導(dǎo)致醫(yī)藥資源的極大浪費和醫(yī)保費用的急劇上漲。

    全國人大代表、貝達(dá)藥業(yè)股份有限公司董事長丁列明顯然注意到了這一點。他認(rèn)為，目前我國藥師，特別是臨床藥師，已經(jīng)在處方和用藥醫(yī)囑審核、臨床藥物治療管理、抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測、藥品質(zhì)量監(jiān)測、用藥宣傳、不良反應(yīng)監(jiān)測等方面發(fā)揮獨特的專業(yè)技術(shù)作用。但藥師服務(wù)缺乏相應(yīng)的價值回報。

    全國政協(xié)委員、國家中醫(yī)藥管理局對臺港澳合作交流中心原主任王承德認(rèn)為，目前我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)和社會藥店中的藥師作用都沒有發(fā)揮出來。在醫(yī)院，藥師分為調(diào)劑藥師和臨床藥師，由于存在嚴(yán)重的重醫(yī)輕藥現(xiàn)象，藥師的作用被嚴(yán)重忽視。調(diào)劑藥師在不合理處方干預(yù)工作中常常得不到認(rèn)可，這就使我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)中不合理用藥現(xiàn)象普遍存在。臨床藥師地位也比較尷尬，盡管臨床藥師藥物知識的掌握比醫(yī)師更有優(yōu)勢，但是其用藥建議很難為臨床醫(yī)生采納，臨床用藥監(jiān)護(hù)意見往往被當(dāng)作臨床醫(yī)生的醫(yī)療行為被忽視。而在藥店，藥師的作用等同于售貨員，執(zhí)業(yè)行為缺乏規(guī)范，同時由于受到商業(yè)因素的影響，在保證合理用藥方面的作用發(fā)揮不出來。

    一份來自中國藥學(xué)會醫(yī)院藥學(xué)專業(yè)委員會的材料顯示：由于藥師服務(wù)不能收費，藥劑科(藥房)無經(jīng)濟(jì)收入，一些醫(yī)院院長認(rèn)為藥劑科已經(jīng)成為醫(yī)院的“累贅”，擬將整個藥劑科(藥房)全部委托醫(yī)藥商業(yè)（或物流）公司管理。而這顯然不是個積極的消息——醫(yī)改中取消藥品加成，目的是理順醫(yī)療服務(wù)收費，改變以藥養(yǎng)醫(yī)模式。但如果將藥劑科(藥房)托管，臨床用藥失去藥師的有效監(jiān)管，不合理用藥問題將可能更加嚴(yán)重，藥品使用量將會不降反升。

    在中國醫(yī)療保險研究會秘書長熊先軍看來，藥師的作用和地位長期得不到重視，除了與藥師（臨床藥師與執(zhí)業(yè)藥師）被分割在不同部門管理、質(zhì)量不高等因素相關(guān)外，沒有體現(xiàn)服務(wù)收費也不容忽視。

    在去年7月召開的“在醫(yī)療保險事務(wù)中發(fā)揮執(zhí)業(yè)藥師作用”專題研討會上，國家食品藥品監(jiān)管總局執(zhí)業(yè)藥師資格認(rèn)證中心主任周福成就曾說過，在醫(yī)療保險事務(wù)中真正重視并發(fā)揮好執(zhí)業(yè)藥師對處方藥管理及用藥監(jiān)護(hù)的把關(guān)作用至關(guān)重要。社會藥店應(yīng)該成為社會慢性病用藥管理中心和健康生活宣教場所，由執(zhí)業(yè)藥師提供可信的藥學(xué)服務(wù)，繼而讓其真正成為醫(yī)療衛(wèi)生體系中一個不可或缺的環(huán)節(jié)，把關(guān)不合理用藥，摒棄大處方，通過藥學(xué)服務(wù)實現(xiàn)其自我價值。

    國家總局執(zhí)業(yè)藥師資格認(rèn)證中心專家顧問康震告訴記者，全世界很多國家普遍收取藥事服務(wù)費，包括處方調(diào)劑費、處方審核服務(wù)費、藥品治療意見費、患者教育服務(wù)費、藥事照護(hù)費、藥物治療管理服務(wù)費等一系列服務(wù)費用，這既是體現(xiàn)藥師價值的服務(wù)的有效途徑，也是補(bǔ)償藥事成本的必要手段。

以“為”換“位”

    美國的一項研究表明，藥師在醫(yī)療服務(wù)體系中承擔(dān)著重要的責(zé)任。醫(yī)院藥師的干預(yù)使平均住院日減少，住院死亡率降低，醫(yī)療費用下降，美國公眾也認(rèn)為藥師是最值得信賴的藥學(xué)信息來源。因此，專家認(rèn)為，藥師服務(wù)收費是一個符合國際慣例、值得期待的重要舉措。同時，也能體現(xiàn)藥師勞動的技術(shù)價值和藥師職業(yè)的社會價值，讓藥師以“為”換“位”。

    全國人大代表、老百姓大藥房連鎖有限公司董事長謝子龍建議：首先，有關(guān)部門應(yīng)統(tǒng)一認(rèn)識，明確藥事服務(wù)費的概念和內(nèi)涵。即明確藥事服務(wù)費是執(zhí)業(yè)藥師提供藥學(xué)服務(wù)收取的費用總稱，但還需要分解為處方審核、處方調(diào)配、臨時處方配制、患者用藥教育、慢病患者用藥監(jiān)護(hù)或藥物治療管理服務(wù)等的各種技術(shù)服務(wù)費用清單。其次，相關(guān)部門應(yīng)按照新醫(yī)改文件精神，盡快落實藥事服務(wù)費。第三，在醫(yī)療保險費用中增加藥事服務(wù)費，選擇管理規(guī)范的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥品零售連鎖企業(yè)試點，探索支付機(jī)制。這有利于對醫(yī)生處方實施審核把控，盡可能杜絕不合理用藥現(xiàn)象的發(fā)生，有效降低全療程的藥品費用支付。對醫(yī)藥分業(yè)、藥品流通管理，甚至對公眾看病取藥習(xí)慣都有直接影響。同時，加快推進(jìn)執(zhí)業(yè)藥師立法，完善執(zhí)業(yè)藥師管理制度，為落實藥事服務(wù)費提供法律依據(jù)。第四，為了促使藥事服務(wù)費能順利落實，有關(guān)部門還要盡快確定基本藥學(xué)服務(wù)內(nèi)容，制定藥學(xué)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)。

    中國藥學(xué)會醫(yī)院藥學(xué)專業(yè)委員會也從臨床藥師的角度為爭取藥事服務(wù)費發(fā)出呼吁，為了使藥師服務(wù)收費能順利落實，國家有關(guān)部門和行業(yè)協(xié)會應(yīng)盡快出臺醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)規(guī)范指南，確定藥師服務(wù)收費項目及服務(wù)內(nèi)容，并設(shè)定考核標(biāo)準(zhǔn)，對每項服務(wù)進(jìn)行量化。同時，政府及醫(yī)院應(yīng)加大對藥劑科(藥房)建設(shè)的投入，提高藥師業(yè)務(wù)能力，真正發(fā)揮藥師作用。同時，盡快落實藥事服務(wù)費是將隱含在藥品加成中的藥師技術(shù)價值剝離出來，藥師的技術(shù)價值將得到具現(xiàn)和量化。

    “藥事服務(wù)費需要細(xì)化，需要分解成藥師的責(zé)任。設(shè)置藥事服務(wù)費，先要建立一套藥師服務(wù)模式，而我們目前沒有成型的服務(wù)模式。”康震認(rèn)為，借鑒美國社區(qū)藥物治療管理(MTM)模式讓藥師充分發(fā)揮作用，或可為醫(yī)保節(jié)省開支，也讓藥師真正實現(xiàn)價值。

    美國藥師協(xié)會和美國連鎖藥房協(xié)會給出了MTM模式服務(wù)的核心要素：醫(yī)療治療評估，即確定所有患者的醫(yī)療方案，優(yōu)先醫(yī)療相關(guān)問題的解決方案；個人醫(yī)療記錄，即完成患者的處方、非處方治療、草藥和食品補(bǔ)充劑的使用清單；醫(yī)療計劃，即建立相應(yīng)文件，加強(qiáng)患者和藥師的溝通；干預(yù)活動；記錄和后續(xù)隨訪。MTM模式利于各方利益的體現(xiàn)，已演化為一個控制費用并促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的有效工具。對于藥師來說，商業(yè)模式發(fā)生顛覆性改變，將實現(xiàn)從賣藥的形象轉(zhuǎn)型為專業(yè)服務(wù)的形象，即藥師的收益來源不單純從藥品的買賣差價獲得，而是通過自己的服務(wù)獲得，專業(yè)服務(wù)得到尊重。“當(dāng)然，要借鑒美國MTM模式，需要具備一些條件，并配備相應(yīng)的評估體系作為運營的保障，如采用激勵政策鼓勵全科醫(yī)師下基層自由執(zhí)業(yè)；建立一套中國模式的MTM和執(zhí)業(yè)標(biāo)準(zhǔn)框架以及相應(yīng)的評估指數(shù)、記錄系統(tǒng)軟件等。由于國內(nèi)藥師的服務(wù)水平相差很大，因此需要建立一套藥師提供MTM服務(wù)的培養(yǎng)體系和認(rèn)證體系，才能向患者提供準(zhǔn)確的藥學(xué)服務(wù)。”康震補(bǔ)充道。